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姓名：__________________
出生日期：__________________
(照片黏貼處)
身高：________
體重：________
智商：________
學業總平均：______
身分證號碼：______________________
駕照號碼：_______________
住址（縣市／郵遞區號）：
_________________________________________________________
體適能(本欄請由醫生填寫)︰
(A)5000公尺︰____分____秒
(B)仰臥起坐︰_________下/分鐘
(C)伏地挺身︰________下/分鐘
(D)立定跳遠︰_________公分
(E)引體向前︰________公分
(F)100公尺︰___________秒
醫生簽名︰_______________
性能力(本欄請由男醫生填寫)︰
(A)陰莖長度︰________公分
(B)陰莖莫氏硬度︰______
(C)精蟲密度︰__________隻/ml
(D)精蟲活力︰__________%
(E)可連續性交次數(請以自慰代替)︰________次
(F)持久力(測試每小時動頻率為一秒抽動2次)︰_________秒
(G)HIV檢驗︰陽/陰 性
(H)其他性病︰無/有____________
醫生簽名︰______________
信用卡號碼：______________________
到期日期：_______________
信用額度：___________________
發卡銀行：______________________
童子軍階級：____________
你是否擁有一男一女的雙親？_____
雙親結婚多久了？_____
父親職業：_________________
母親職業：____________________
全家年總收入：________________
房屋：________棟
參加集會的情形：_____________________________
出席頻率？____________________
我希望這申請表不會問我的問題是：
初次遇見一名女子，我最先注意的是她的：
你以後想要做什麼？
用50字以內簡述「晚歸」對你的意義。
用50字以內簡述「不要碰我女兒」對你的意義。
用50字以內簡述「禁慾」對你的意義。
你的女兒和老婆及岳母掉到水中，三人都快溺死了，你會先救誰？
親筆簽名：_______________________________________________ |
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這位大大說的對 !!
