pontiff
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#1 [保險]熱死人雖意外 意外險不賠
工商時報
熱死人雖意外 意外險不賠 20070530 記者( 許瀞文／台北報導)
熱浪來襲，台灣已經有三個人被熱死，在意外險認定中，是否屬於理賠項目之一？產險公司表示，因為天氣因素，熱死、冷死都不算是意外險理賠範圍，只能歸咎於內發性疾病。
時序已漸漸進入夏季，因為全球氣候環境影響，天氣越來越熱，「熱死」不再是口頭禪，真的有可能會發生。
連著兩天，在嘉義有農夫因為種田、噴灑農藥，因為天氣過熱，老農夫又把自己包的密不通風，倒在田裡，法醫研判死因是因為中暑，而後死亡。
天氣變化劇烈，近年來因為冷死、或熱死的人數越來越多，乍聽之下，因為是突發性死亡，很容易讓人誤以為是意外過世，但產險公司說，中暑或過冷死，比較偏向於個人內在疾病。
國泰產險說，在保險中，意外險定義是因外來力量、突發性，讓保戶受傷，以上三點都成立，才屬於意外險理賠範圍，諸如一般車禍、或前陣子有獸醫被鱷魚咬斷手等，都在意外險出險定義範圍，但因為天氣因素，讓人熱死、冷死，這有可能是屬於個人內發性疾病，並不是每個人都會因為天氣因素而死亡，就不算是意外。
不過因為死亡地點、原因不同，被認定也有差異，國泰產險指出，曾有發生，老人在湖邊散步，因為天氣過熱，熱到讓人意志昏沈，有點神智不清，不甚跌入湖中，死亡原因是溺斃，這就屬於意外險理賠範圍。
第一產險說，又或者是小朋友因為中暑，昏到在地上，後腦先著地，結果死亡，第一產險表示，如果勘驗後發現死亡原因是後腦受外來力量撞擊，也是意外險包含項目之一。
第一產險也說，其實在意外險認定中，有許多是有爭議項目，要看醫師報告對死因認定。
意外不是"我認為很意外"就可以成立的
[ Last edited by pontiff on 2007-5-30 at 10:47 AM ]
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2007-5-30 10:36 AM |
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十八禁衛兵
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註冊 2007-5-30
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#2
原來意外險~限訂只是簡單的三條~
保戶要注意了~
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2007-6-1 10:02 PM |
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闇法師
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註冊 2005-9-3
來自 古老深邃的黑暗
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#3
....
熱死是預定內的事
熱死是你讓它曬到死
熱死是你故意的
...........................
出車禍是一定會發生的
出車禍是妳讓他壯的
出車禍是你身體比汽車差 所以該死
..................................................
嗯 所以 保險公司是對的
保險人是笨的.....
那我每年繳那麼多..........我笨 我真該死 賺錢給人花
唉
天理何在阿
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塵封於古老深邃的黑暗啊!!
讓天地一切歸于虛無!! |
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2007-6-7 12:24 AM |
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triclosan
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花都獵人
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來自 ∼無敵幸運星∼
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#4
其實還不只如此呢∼
以下是其他幾個例子∼
保險的理賠
文◎Smart智富月刊提供
花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷，尤其是醫療
險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理
賠爭議，就能夠據理力爭，不被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。
爭議1－住院理賠日額少1天
案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發現保險公司只理賠2天，保
險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補償金。
威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司依照「醫療單據」來理賠，
就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭議。
保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿潘的情況是第1、2天住院，
第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標註從8月
12日住院至月14日，保險公司才會理賠3天日額。
爭議2－到急診室吊點滴，卻不理賠急診津貼
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室吊點滴，3、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診
津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診津貼的條件；或是待超過12
個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這
些相關說明都可以在保單條款中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以
上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關給付。
爭議3－既有病史被列為理賠除外責任
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外
責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外責任還一堆，那不如不保。
中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機會。只要在投保後的2年內，胃潰
瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份
診斷證明，並填寫契約變更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
爭議4－癌症併發症不予理賠
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作復健。但在申請相關費用時，保險公司卻以
「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該賠，因此「防癌險理不理賠併發
症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌
症的治療，保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。
爭議5－先天疾病不理賠
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保險公司申請理賠時，保險公
司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕理賠。
由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因此，阿珠可以向醫院調閱小孩
出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向
保險公司申訴，或向保險事業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。
爭議6－走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外
醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。
台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外來、突發、非細菌感染而導致的
意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中，
扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因
此下次碰到類似狀況時，不管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫
療險理賠條件。
爭議7－內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除處理，並不需要真的開刀。
不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。
除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」，可否申請理
賠？保險公司間彼此見解不一。
有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不高，
也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。
賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫
療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成
「以內視鏡處理手術做膽囊切除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難
你。
爭議8－被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於惡性腫瘤，必須積極治療。
阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。
根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告單，但隨著醫療進步，有些
癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷
證明書上確定罹癌」，即使不附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？
以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條款」行事，且認定保戶也認同
保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不提出病理切片報告，保險公司可以不賠。
只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也要開刀切除病變組織，在治
療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
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~重視今天，因為昨天已成舊夢，而明天還只是個憧憬。~ |
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2007-6-7 10:54 AM |
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風霧羽
一般會員
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發文 68
註冊 2005-9-7
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#5
看了樓上這對大大所寫的東西真的要記下來~謝謝分享
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2007-7-14 06:55 PM |
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